قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور

از ویکی‌نبشته
پرش به: گشتن، جستجو

قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۳/۸/۱۳۷۳


ماده ۱- تعاریف

۱-    بیمه شده اصلی: فردی است که راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس ازپرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می‌گیرد.

۲-    بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می‌توانند استفاده نمایند.

۳-    روستایی: شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد. عشایر کوچ رو دراین قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.

۴-    افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می‌شود که به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمتیه امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می‌شود.

۵-    صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می‌شود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.

۶-     حق سرانه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی برای هر فرد در یک ماه تعیین می‌گردد.

۷-    فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.

۸-    قیمت واقعی خدمات: عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (داراییهای ثابت). در بخش دولتی سود سرمایه (داراییهای ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.

ماده ۲- به منظور توسعه وتعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگیهای اجرایی هدایت، نظارت وارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور که بعد ازاین شورای عالی نامیده می‌شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل می‌گردد.

ماده ۳- ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:

۱-    وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس شورای عالی) ۲-    وزیر کار وامور اجتماعی ۳-    وزیر امور اقتصادی و دارایی ۴-    رئیس سازمان برنامه و بودجه ۵-    دبیرکل سازمان اموراداری و استخدامی کشور ۶-     رئیس کل سازمان نظام پزشکی ۷-    مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی ۸-    مدیر عامل سازمان بیمه خدمات درمانی ۹-    مدیر عامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح ۱۰- سرپرست کمیته امداد امام خمینی (ره) ۱۱-  معاون اموردرمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (بدون حق رای) ۱۲- دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیونهای برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (از هر کدام یک نفر) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر درجلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد.

تبصره- دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسوول ابلاغ مصوبات آن می‌باشد.

ماده ۴- دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید.

پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروههای مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس ازتصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین این قانون انجام خواهد شد.

ماده ۵ اصلاحی ۷/۸/۱۳۷۴ – به منظور تامین موجبات وامکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان وسایر گروههای اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی که پس از این سازمان نامیده می‌شود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد. «و درصورتی تابع مقررات عمومی دولت  و موسساتی که با سرمایه دولت تشکیل شده‌اند می‌شود که در مقررات مزبور صراحتاً از آن یاد شده باشد»

 تبصره ۱- سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است.

تبصره ۲- وظایف، اختیارات، ارکان و تشکیلات، منابع مالی و نحوه اداره و حدود وشمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه‌ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیات وزیران می‌رسد.

تبصره ۳- با تشکیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارائیها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می‌شود، به سازمان منتقل می‌گردد.

تبصره ۴- کلیه داراییهای منتقل شده به سازمان توسط هیاتی که ترکیب آن در اساسنامه تعیین می‌شود، ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.

تبصره ۵- هر یک از گروههای مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه‌ای خواهند بود.

ماده ۶- کلیه شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه‌های مضاعف (مکمل) براساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند.

ماده ۷- کلیه دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینی (ره) واشخاص حقیقی وحقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکتهای بیمه گر برای عقد قرار دادهای بیمه خدمات درمانی در چهار چوب موزاین و مفاد این قانون مخیر می‌باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق واختیار نخواهد بود.

تبصره ۱- دستگاههای مشمول قانون تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با سازمانها و یا شرکتهای بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمانهای مذکور دریافت نمایند. در صورتی که سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننماید و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد، مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد.

تبصره ۲- دستگاههای موضوع تبصره ۱ به استثنای کمیته امداد امام خمینی «ره» موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای تدوام استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود.

تبصره ۳- آیین نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف چهارم ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.

تبصره ۴- کمیته امداد خمینی «ره» علاوه بر سازمانها و شرکتهای بیمه گر دولتی می‌تواند با موسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید.

ماده ۸- تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.

ماده ۹- حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههای بیمه شونده و وضعیت اقتصادی واجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وتایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.


تبصره- ما به التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.

ماده ۱۰- حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اروژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه‌های مضاعف (مکمل) می‌باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می‌شود.

ماده ۱۱- تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شود همچنان رایگان است.

تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات واسامی ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه‌های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می‌کند.

ماده ۱۱- تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی ودرمانی تابع وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی انجام می‌شود همچنان رایگان است.

تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه‌های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می‌کند.

ماده ۱۲- ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبکه‌های بهداشتی، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل ۴۰%  حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.

تبصره – به منظور حمایت از روستاییان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی وعشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و براساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرار داد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.

ماده ۳- سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب گروههای شغلی به ترتیب زیر خواهد بود:

۱-    کارکنان دولت: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین می‌شود. ۲-    مشمولان قانون تامین اجتماعی: بر طبق مقررات قانون تامین اجتماعی. ۳-    روستاییان: براساس مصوبات هیات وزیران. ۴-    صاحبان حرف و مشاغل آزاد: ۱۰۰% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران. ۵-    سایر اقشاری که در این قانون ذکری از آنها به عمل نیامده‌است: براساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران.

ماده ۱۴- تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار کمیته یاد شده قرار می‌گیرد تا براساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرار داد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.

تبصره ۱- آیین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات وزیران می‌رسد.

تبصره ۲- کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره ۱ این ماده ضمن استفاده از همکاریهای وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استانها، وزارت کشاورزی، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها ونهادها، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تایید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تامین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.


ماده ۱۵- سازمان برنامه وبودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاههایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می‌کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاههای اجرایی پیش بینی ومنظور نماید. دستگاههای ذی ربط موظفند راساً نسبت به انعقاد قرار داد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکتها و موسسات بیمه گر اقدام نمایند.

تبصره – علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده‌است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده (۱۳) این قانون با توجه به درصدهای مذکور درهمان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیفهای خاص در قانون بودجه منظور نماید.

ماده ۱۶- سایر دستگاهها در صورت تمایل می‌توانند تابع این قانون باشند.

ماده ۱۷-کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیریش و مداوای بیمه شدگان و ارائه وانجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط ومقررات این قانون هستند.

تبصره – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین وپس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند.

ماده ۱۸- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موزاین، مقررات، روشهای نظارتی و آیین نامه‌های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذی ربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.

ماده ۱۹- کلیه قوانین ومقررات مغایر با این قانون پس از لازم الا جرا شدن این قانون لغو می‌گردد. قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنی روز سه شنبه مورخ سوم آبان ماه یکهزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ ۱۱/۸/۱۳۷۳ به تایید شورای نگهبان رسیده‌است.

تصویبنامه در خصوص لغو ماده (۷) آیین نامه اجرایی ماده (۷) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی – سازمان بیمه خدمات درمانی


هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۰/۶/۱۳۷۸ با توجه به نظر ریاست محترم مجلس شورای اسلامی (موضوع نامه شماره ۱۰۲۸ه/ مورخ ۲۱/۸/۱۳۷۴) تصویب نمود:

ماده (۷) آیین نامه اجرایی ماده (۷) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور- موضوع تصویب نامه شماره ۵۳۱۰/ت۱۴۹۹۳ ه مورخ ۲/۵/۱۳۷۴- لغومی شود. 

معاون اول رئیس جمهور – حسن حبیبی